Glossário Seguro de Saúde

Ato médico: Ato realizado por médico legalmente habilitado pela respetiva Ordem, que integra a promoção da saúde, a prevenção e o tratamento da doença, bem como a reabilitação das pessoas que se sujeitam à sua intervenção, podendo determinar procedimentos complementares realizados por outros profissionais de saúde. 

Capitais limites: O Capital seguro representa o valor máximo da prestação a pagar pelo Segurador por sinistro ou anuidade de seguro, consoante o que esteja estabelecido no contrato. 

Copagamento: Valor que fica a cargo da Pessoa segura por cada ato ou conjunto de atos médicos, nos termos estipulados nas Condições particulares ou no Certificado Individual. 

Doença preexistente: Considera-se preexistente ao contrato de seguro e por isso excluída do seu âmbito de cobertura a condição patológica que a Pessoa Segura não poderia ignorar, ou da qual deveria ter conhecimento, anteriormente à data de subscrição do seguro, nomeadamente por ter sido objeto de investigação clínica, tratamento prévio ou outro ato médico, ou ainda por ser manifesta a existência de sinais ou sintomas específicos da patologia em causa à data da referida subscrição, para a qual já houvesse sido estabelecido um diagnóstico, ainda que não definitivo.  

Franquias: Importância que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa segura, em função da cobertura e do capital, e cujo montante é estipulado nas Condições particulares ou no Certificado Individual. 

Pré-autorização: Ato através do qual os serviços clínicos do Segurador permitem o acesso às coberturas de hospitalização, de alguns atos terapêuticos, de alguns meios complementares de diagnóstico e, ainda, de serviços de assistência à Pessoa segura, sem o qual os mesmos não podem ser financiados ou reembolsados. 

Rede de prestadores convencionada: Conjunto de entidades prestadoras de serviços convencionados com a seguradora, abrangendo pessoas singulares profissionais de saúde e pessoas coletivas gestoras de unidades de saúde. 

Reembolso: Montante, geralmente calculado em percentagem, que a seguradora devolve ao segurado, em troca do envio de fatura que comprove o pagamento da totalidade do ato médico. 

Seguro de Saúde Grupo: Seguro de um conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do seguro por um vínculo ou interesse comum que não o de segurar. 

Seguro de Saúde Individual: Seguro efetuado relativamente a pessoas singulares que, podendo incluir no âmbito de cobertura um Agregado familiar, não consubstancia um Seguro de Grupo. 

Seguro de Saúde em Sistema convencionado: Neste tipo de seguro a seguradora estabelece acordos/convenções específicas com uma rede de prestadores de cuidados de saúde. O segurado, ao recorrer a um prestador dentro da rede, geralmente suporta uma pequena parte do custo total do serviço (copagamento) e o remanescente fica a cargo da seguradora. 

Seguro de Saúde em Sistema misto: Quando um seguro favorece o acesso a uma rede convencionada e permite também o reembolso de despesas, fora da rede de prestadores, estamos perante um sistema misto. 

Seguro de Saúde em Sistema de reembolso: O seguro de saúde pode funcionar por um sistema de reembolso, quando a seguradora, mediante o envio da fatura do ato médico, indemniza parte das despesas de saúde pagas antecipadamente pelo segurado.